В чем преимущества страхового медицинского полиса нового образца

Николай Абашин. Фото: АиФ в ВС

Более года в России выдается страховой медицинский полис нового образца. Его отличие заключается в том, что отныне он будет единым для всех страховых компаний; выдаваться на всю жизнь, и содержать идентификационный номер на каждого застрахованного. О преимуществах полиса единого образца рассказали участники круглого стола, который состоялся в пресс-центре «АиФ в ВС» на минувшей неделе.

Один на всю жизнь

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – это часть системы государственного социального страхования, направленная на повышение здоровья населения, качества медицинской помощи и удовлетворенности граждан от контактов с медицинской системой. Агентами государства в этой сфере в каждом регионе являются территориальные фонды ОМС. По словам первого заместителя директора Государственного учреждения ТФОМС граждан Иркутской области Николая Абашина, Фонд имеет 13 филиалов на территории всего Приангарья, которые курируют все муниципальные образования региона.

- С 2011 года действует новый закон об ОМС, регламентирующий все аспекты работы системы. В нем конкретно, указаны ряд прав граждан, в том числе, право на выбор медицинской организации и страховщика, - пояснил Николай Абашин. - И уже почти год граждане получают полис единого образца.

Напомню, что ранее у каждой страховой компании был свой бланк полиса, который имел свою окраску, свой формат и размер. Как отметили страховщики, это осложняло общение гражданина с медучреждениями.

Марина Тарбеева. Фото: АиФ в ВС

- С ним было сложно перемещаться по стране, - поясняет директор Иркутского филиала ОАО СК «СОГАЗ-Мед» Марина Тарбеева. – К примеру, если человек вынужден был обращаться за медицинской помощью не в том регионе, где он проживает и застрахован, то медикам было сложно визуализировать этот полис, они очень настороженно относились к полисам из других регионов и переживали, получат ли от страховой компании оплату оказанных услуг. Сейчас же единый документ позволит беспрепятственно получить качественную, доступную медицинскую помощь в любой точке России. Кроме того, новый полис позволяет избежать и еще одной проблемы. Как пояснила Марина Тарбеева, ранее регистр застрахованных был сформирован в каждом регионе. При выезде в другой регион, к примеру, на учебу, человек мог получит полис еще и там. А федеральный бюджет направлял на одного человека финансирование в два региона. Сегодня реестр застрахованных сформирован в общей федеральной системе ОМС и финансирование идет на одного человека в один регион, что позволяет сэкономить бюджетные деньги.

На сверку данных гражданина, желающего получить полис ОМС, с федеральным реестром отводится 30 рабочих дней. На этот срок человеку выдается временный полис, по которому также можно получать все медицинские услуги, входящие в систему ОМС. И по истечении этого срока выдается уже окончательный документ. Получить его можно в пунктах выдачи полисов страховых компаний, которые указаны на их сайтах.

Наталья Воронина. Фото: АиФ в ВС

И тебя вылечим…

Какие же услуги обязаны предоставить медицинские учреждения застрахованным в системе ОМС гражданам. Как отметила директор филиала ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Иркутской области Наталья Воронина, сами граждане могут найти перечень этих услуг в документах, которые ежегодно выходят из стен федерального и регионального правительств, а также утверждаются в каждом муниципальном образовании. Если же человеку не хочется копаться в бумагах, а в поликлинике с него требуют деньги, то прежде чем платить, специалисты советуют проконсультироваться в страховой компании.

- Прежде всего, нужно позвонить на горячую линию вашей страховой компании и там спросить, должен он платить за названную врачом процедуру или нет, - поясняет Наталья Воронина. - Горячая линия сейчас работает круглосуточно у всех страховых компаний. Но надо знать, что платно может оказываться только небольшое количество медицинских услуг, в основном сервисных – медосмотры, проводимые работодателями, при получении водительских прав и другое. В то же время любая услуга, которая значится по полису бесплатной, в определенных условиях может стать платной. К примеру, если вы по своему желанию, а не по направлению врача, захотели пройти обследование или же избежать ожидания процедуры в очереди.

Надо отметить, что перечень бесплатных услуг для застрахованных в системе ОМС может расширяться даже по инициативе лечебного учреждения.

Наталья Алексеева. Фото: АиФ в ВС
Елена Минаева. Фото: АиФ в ВС
Галина Прудникова. Фото: АиФ в ВС

- Мы регулярно обращаемся в Территориальный Фонд ОМС с просьбой увеличить объем бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, утвердить тарифы, чтобы мы могли беспрепятственно, бесплатно оказывать такого рода помощь жителям Приангарья и других регионов. ТФОМС идет на встречу, а мы может предоставить больше бесплатной медпомощи, - рассказала заместитель главного врача по организации деятельности в системе медицинского страхования Клиники ИГМУ Наталья Алексеева.

По таким же соглашениям с Фондом ОМС работает и Иркутский областной диагностический центр, но уже в системе квотирования.

- В год нам выделяется определенная сумма денег из ФОМС, на которую мы предоставляем бесплатные услуги, - отметила заведующая отделом страховой медицины Иркутского диагностического центра Елена Минаева. – Пациенту только нужно обратиться в поликлинику за направлением, мы его регистрируем у себя и все. Сейчас мы для каждого лечебного учреждения региона создаем личные кабинеты на сайте, где ваш лечащий врач в поликлинике, согласно выделенным на поликлинику квотам, находит необходимую вам услугу, удобное для вас время, регистрирует вас и выдает вам маршрутный лист, с которым вы приходите в диагностический центр уже напрямую к доктору.

Страховой адвокат

Участники беседы отметили, что в последнее время количество жалоб на неоказание медпомощи в страховые компании сократилось. Возможно, причина в том, что сами страховщики стали тверже отстаивать интересы своих застрахованных клиентов.

- Ранее у нас было много жалоб на отказ в предоставлении медицинских услуг, - говорит начальник отдела защиты прав застрахованных ОАО «МАСКИ» Галина Прудникова. – Но за последний год к нам не поступило ни одного подобного обращения. Мы строго контролируем качество предоставляемых услуг и защищаем права застрахованных – на выбор лечебного учреждения, врача, на организацию предоставления услуг, на возмещение средств. Вплоть до судебного разбирательства. Конечно, стараемся решать эти вопросы в досудебном порядке. Ведь наша главная задача не наказать лечебное учреждение за то, что у них некачественно оказали помощь, а добиться того, чтобы повысилось качество, доступность медицинских услуг и, как результат, продолжительность жизни человека.

Кстати, по данным страховых компаний, их специалисты проводят проверки деятельности медучреждений практически ежеквартально. Более того Фонд ОМС контролирует, выполнила ли страховая компаний необходимый объем экспертиз и как они проведены. Каждая жалоба застрахованного, утверждают участники круглого стола, находится на индивидуальном контроле, и, если страховая компания не удовлетворила запросы клиента, то к ней применяются санкции, как и к медучреждению.

Леонид Павлюк. Фото: АиФ в ВС

Право выбора

Еще один аспект, о котором необходимо знать каждому гражданину – имеющееся у него право выбора не только страховой компании, но и лечебного учреждения и врача. Однако это право накладывается на принцип территориальности. Как отметил главный врач МАУЗ «Городская клиническая больница №1» Иркутска Леонид Павлюк, клиника может отказать пациенту в выбранном враче:

- У нас сохраняется принцип участковых врачей, то есть за каждым из них закреплен определенный район, и, если вы живете в Ново-Ленино, а наблюдаетесь у терапевта в Байкальском, то в поликлинике он вас сможет принимать, но к вам на выезд приезжать не будет. У нас ведь доходит до абсурда: прикреплены жители Шелехова, мы их с учета не снимаем, но приехать по вызову не сможем. Это следует учитывать при выборе доктора.

В то же время получение сопутствующей помощи, например, у стоматолога или гинеколога, можно осуществить в другой поликлинике. Но это право наступает только при наличие направления к этому специалисту от поликлиники, к которой вы прикреплены. А направление это дадут только в том случае, если ваше лечебное учреждение само не сможет предоставить вам таких специалистов.

Кстати

Сегодня высокотехнологичная медицинская помощь не входит в систему ОМС, так я является достаточно дорогой. Однако, как заверил Николай Абашин, с учетом планируемого повышения финансирования системы ОМС, высокие технологии войдут в нее с 2015 года. А высокотехнологичную помощь можно получить, но за счет региональных средств и только в порядке очереди.

- Система ОМС постоянно развивается, - добавила Марина Тарбеева. - Например, до недавнего времени аппарат Елизарева не входил в систему ОМС, а сейчас он включен. Также с 2011 года вошли в нее услуги перинатальных центров, с текущего года – диализные центры.

Справка

Новый медицинский полис, печатающийся на фабрике Госзнака, имеет несколько степеней защиты: голограмму и штрих-код. Последний пригодится позже, когда в лечебных учреждениях будут установлены считывающие сканеры, что облегчит процесс записи к врачу, уменьшает время и очередность. Также следует помнить, что полис выдается один раз и на всю жизнь. На нем указан 16-значный персонифицированный код человека, который также как и в страховом пенсионном свидетельстве присваивается навсегда. В случае утраты полиса, его ветхости, полис заменят, и на нем будет указан тот же номер. Получив полис, человек прикрепляется к лечебному учреждению, однако отметка о прикреплении к определенному лечебному учреждению в полис не ставится.

Языком цифр

Стоимость Иркутской территориальной программы ОМС, в соответствие с которой и оказывается вся медпомощь в 2011 году была на уровне 10,6 млрд рублей, в 2012 – 11,2 млрд рублей.

Сейчас новый полис единого образца получили порядка 15% населения Иркутской области.

Смотрите также:

• «МАСКИ» - пионер регионального рынка медицинского страхования →
• На что можно рассчитывать с полисом ОМС →
• Что гарантирует медицинская страховка? →